اقدامات NGO ها، مسوولان، برنامه ریزان در مسیر کاهش آسیب متمرکز بر زنان

سالهاست که رویکردهای کاهش آسیب در زمینه مصرف مواد مخدر، بخشی از تلاش های پیشگیری و مدیریت در مبارزه و کنترل مصرف مواد مخدر را تشکیل داده اند. تأکید بر روی کاهش آسیب فردی ناشی از مصرف مواد مشکل ساز از طریق فراهم کردن سیاست ها و خدمات ویژه (مثلاً پیشنهاد اتاق تزریق یا مراکز DIC) بوده است. عوامل تعیین کننده وسیع تر تهدید سلامت زنان (مثل فقر، مادر بودن، خشونت و سیاست های اجتماعی) به اندازه کافی در استراتژی های کاهش آسیب در نظر گرفته نشده اند. برای افزایش اثربخشی این استراتژی ها شایسته است که از دیدگاه جنسیت به اقدامات کاهش آسیب نگاه کنیم. در حیطه سوء‌مصرف مواد در زنان نمی توان کاهش آسیب را محصول تلاقی یک عامل تعیین کننده سلامت و سوء‌مصرف مواد دانست بلکه رسیدگی به این آسیب نیاز به شناخت این دارد که چگونه تعداد زیادی از عوامل تعیین کننده سلامت با هم تعامل می کنند و بر تجربه سوء‌مصرف مواد تأثیر می گذارند.
برنامه های دراز مدت کاهش آسیب معمولاً از منظر سیاست ها و طیف خدمات مورد نیاز برای یاری رساندن به مصرف کننده های مواد غیر قانونی مورد بررسی قرار گرفته اند.
این تحلیل مبتنی بر جنسیت مصرف کننده های موادمخدر است که عوامل تعیین کننده تهدید سلامت را در بر می گیرد تا از این طریق بتوان آسیب های مرتبط به استفاده از مواد در زنان را کاهش دهد و نقطه شروع خوبی برای بحث درباره این است که چگونه باید جنسیت را در مورد برنامه های کاهش آسیب ارائه داد. در اینجا برخی اجزای مرتبط با کاهش آسیب و عوامل تعیین کننده سلامت به طور مختصر ذکر می شود و بر روی راه های کلیدی تعامل این عناصر و اثرگذاری بر سلامت زنان و تجارب سوء‌مصرف مواد در زنان تأکید شده است.
قابل به ذکر است در انتها سوالات بحث به گونه ای طراحی شده است تا بتواند باعث تسهیل استفاده از تحلیل حاضر که مبتنی بر جنسیت است، به منظور پیشگیری از اعتیاد، کاهش آسیب و برنامه ریزی درمان و سیاست گذاری شوند.

کاهش آسیب در زنان
تلاقی عوامل موثر بر سلامت زنان در بخش های زیر به طور مختصر بررسی می شود و نکات مهم این تحقیق و موضوعات مربوط به هر کدام از حیطه های زیر در بخش های بعد ارائه می شود:
• خشونت و تروما
• بارداری و مادر بودن
• زنان مجرم
• کار جنسی
• مسکن
• HIV/AIDS
از طریق این توصیف ها می توان دید که شناخت کاهش آسیب از دیدگاه جنسیتی، برای رفع نیازهای زنانی که از مواد استفاده می کنند و پیشرفت اثربخشی در برنامه ریزی کاهش آسیب حیاتی است.

خشونت و سوء‌مصرف مواد
تجارب زنان و دختران از سوء‌مصرف مواد، خشونت بین اشخاص و شکل های دیگر خشونت مبتنی بر جنسیت دلایل اصلی استفاده زنان از مواد را تشکیل می دهند.
معتادان زن نسبت به همتایان مردشان، خشونت جنسی و اشکال دیگر خشونت را بیشتر تجربه می کنند. بعلاوه احتمال بیشتری وجود دارد زنانی که از مواد استفاده می کنند بیش از مردان به دلیل خشونت دچار مرگ زودهنگام شوند. در ده سال گذشته در مناطق جنوب و مرکز تهران (ناحیه هایی که به دلیل سوء‌مصرف مواد بالا مشهور هستند) تعداد مشهودتری زن مفقود شده یا کشته شده اند که بدلیل عدم دسترسی به آمار قبلی قابل قیاس و تراز عددی نیست. نتایج حاصل از تحقیق میدانی که در این نواحی از تهران صورت گرفته است حاکی از این نکته است که کارگران جنسی خیابانی (زنان روسپی و معتاد) به خدمات سلامت، خدمات اجتماعی و تعویض سرنگ دسترسی کمتری دارند و دلیل این شرایط، نیاز آنها به دور شدن از محیط های اجتماعی است که این خدمات در آن قرار گرفته و وجود دارد.
افزایش توجه به رابطه های متقابل بین ترومای گذشته، خشونت مداوم یا روزمره، فقر، نابرابری های ساختاری ایجاد شده توسط این واقعیت ها بر دسترسی زنان به خدمات سلامت جامع و موثر اثر می گذارد. در دسترسی زنانی که از داروهای قانونی مثل متادون استفاده می کنند نیز خدمات نابرابری در ساختار درمانی وجود دارد. مثلاً زنانی که خشونت را تجربه کرده اند حمایت حداقلی را برای قطع این داروها و دسترسی به اشکال دیگر درمان دریافت می کنند. این نشان دهنده نیاز به خدمات جامعی است که آسیب های جنسیتی را با سوء‌مصرف مواد در نظر بگیرد.
سیستم های کاهش آسیب برای رسیدگی به نگرانی هایی که از جنبه های تعامل خشونت، تروما، سوء‌مصرف مواد ایجاد می شود باید ارتباط مناسبی را بین خدمات متنوع ایجاد کنند. برقراری پیوند بین خدماتی مثل پیشگیری از خشونت خانگی و تعرض جنسی و برنامه های پیشگیری، حمایت از بازمانده های مدرسه، خدمات سلامت جنسی و تولید مثلی، مراقبت اولیه حمایتی، خدمات اعتیاد، تأمین مسکن، سیستم های کمک قانونی و از این قبیل اجازه می دهد که برنامه های کاهش آسیب بتوانند به صورت موثرتری اجرا شوند.

بارداری و مادر بودن
بارداری، مادر بودن، سوء‌مصرف مواد و داغ ننگ اجتماعی بر یکدیگر و بر روی دسترسی به مراقبت سلامت در زنان اثر می گذارد.
وجود دیدگاه های به شدت منفی در مورد سوء‌مصرف مواد در زنان باعث می شود که زنان باردار و مادرانی که از مواد استفاده می کنند به دلیل ترس از قضاوت شدن، رفتار بد و از دست دادن حضانت فرزندانشان نتوانند به خدمات اجتماعی و مرتبط با سلامت دسترسی داشته باشند. در نتیجه فرصت واکنش به نیاز زنان برای ارتباط، بحث در مورد سوء‌مصرف مواد، مراقبت والدینی، مراقبت سلامت کلی، پشتیبانی عملی، درمان متادون و سایر برنامه ریزی های کاهش آسیب از دست می رود. این نوع اطلاعات و حمایت می تواند منجر به تولد فرزند غیرمعتاد در این زنان را بهبود بخشد و یا باعث بهبود سلامت خود مادر شود.
به هر حال مواردی وجود دارد که در آنها برنامه ریزی های کاهش آسیب بر حسب جنسیت اجرا می شوند. خدمات مراقبت مادرانه میتوانند پارادایم های خدمت را تغییر دهند و به زنان کمک کنند تا از این طریق آسیب های مرتبط با سوء‌مصرف مواد غیر قانونی در زمان بارداری کاهش پیدا کند و آنها حضانت فرزندان پس از تولد را حفظ کنند. خود مادران معتاد میتوانند به شکل فعال در شناسایی برنامه ریزی هایی به منظور کاهش آسیب های مرتبط با سوء‌مصرف مواد دخالت کنند.
با وجود برخی پیشرفت ها به خصوص در ترویج رویکردهای کاهش آسیب در زنان معتاد هنوز راه درازی در این زمینه باقیمانده است. ما برای بهبود دسترسی به برنامه کاهش آسیب و کاهش آسیب های جنسیتی در زنانی که مواد مصرف می کنند و کودکان آنها نیاز به مقابله با نمایش های انکاری در رسانه ها، حذف سیاست ارائه خدمات صرفاً برای کسانی که مواد را ترک کرده اند نیاز داریم و باید مشکلات و “سیاست های تنبیهی” و “سیاست رفاه کودکی” که بر روی زنان باردار و مادرانی که از مواد استفاده می کنند اثر می گذارد را اصلاح کنیم.

زنان مجرم
در زنان مجرم، عواملی همچون سوء‌مصرف مواد، ظرفیت مادری، عدم امنیت مالی، چالش های سلامت فیزیکی و سلامت روانی با هم ارتباط دارند و بر هم تأثیر می گذارند.
زنان مجرم به احتمال زیاد به دلیل ارتکاب جرایم مالی مثل سرقت از مغاز ها، دزدی و … به زندان می افتند. این جرایم با فقر و سوء‌مصرف مواد مرتبط هستند. زنان زندانی نرخ بالایی از مشکلات سلامت فیزیکی، سلامت روانی، بی سوادی و سوء‌مصرف مواد را تجربه می کنند. بر اساس قوانین بسیاری از کشورها٬ به مادران زندانی این حق داده شده است که کودک خود را تا سن دو سال نزد خود در زندان نگهداری کنند. این قانون٬ در ایران نیز اجرا می شود. بعد از دو سال٬ در صورتی که زندانی٬ خانواده ای در ییرون از زندان داشته باشد٬ کودک به آن ها تحویل داده می شود. والا نگهداری کودک همراه مادر ممکن است تا ۶ سالگی نیز ادامه پیدا کند و بعد از آن٬ کودک برای گذراندن مدرسه٬ به بهزیستی تحویل داده می شود. طبق آخرین آمار رسمی منتشر شده٬ در سال ٬۱۳۹۲ ۲۱۰ هزار و ۶۷۲ زندانی در زندان های ایران به سر می برند. برآورد های مختلف در سال های متفاوت حکایت از این دارد که تعداد زندانیان زن٬ تنها حدود ۴٪ کل زندانیان است. به این ترتیب از این تعداد بیش از ۸ هزار زن٬ در سراسر ایران دوران زندان خود را سپری می کنند. برآوردهای رسمی حاکی از آن است که ۵۰٪ از این افراد متأهل هستند. از سوی دیگر٬ آمار منتشر شده در سال ۸۶، از وجود ۴۵۰ کودک همراه مادرانشان در زندان حکایت دارد. به این ترتیب در صورتی که نسبت کودکانِ زندان به زنانِ زندانی٬ همچنان ثابت مانده باشد٬ تخمین زده می شود در سال گذشته حدود ۶۰۰ کودک یعنی یک کودک به ازای هر هفت زن متأهل زندانی در زندان های سراسر ایران باشند. دامنه ای از آسیب ها از احساس گناه و افسردگی گرفته تا افزایش استفاده از الکل و مواد، افزایش فعالیت مجرمانه و حبس با جدا شدن مادران مجرم از فرزندانشان مرتبط هستند. زنان ساکن در مناطق آسیب بیشترین تأثیر را از آسیب های مربوط به جرم می گیرند و درصد زنان مجرم بومی زندانی نسبت به جمعیت آنها بالا است.
برخی NGO ها با توجه به تعامل قوی بین عامل های تعیین کننده سلامت و آسیب های مبتنی بر جنسیت در زنان مجرم واکنش هایی را به این وضعیت از طریق اجرای برنامه های کاهش آسیب و اقدامات تحقیقی متمرکز بر زنان نشان داده اند، تا بتوانند میزان آسیب به خود از سوی زنان مجرم را کمتر کنند و راه های کاهش آسیب با آگاهی از تروما را در زنان شناسائی کنند.

کار جنسی
کارگران جنسی زن با آسیب های معناداری در ارتباط با کار خیابانی مواجه می شوند. این آسیب ها طیفی از خطر ابتلا به HIV تا تجربه تبعیض، مشکل پیدا کردن با قانون و قرار گرفتن در معرض خشونت را در بر می گیرند. ممکن است دسترسی به اطلاعات و خدمات کاهش آسیب برای کارگران جنسی دشوار باشد. داغ ننگ مرتبط با کار جنسی و سوء‌مصرف مواد بر روی سلامت کارگر جنسی اثر می گذارد و دسترسی آنها را به مراقبت سلامت و حمایت های دیگر را محدود می کند.
شاید لازم است تا NGO های حمایتی برای کاهش آسیب، مکانی را فراهم کنند که زنان در آن بتوانند”رابطه های جنسی بد” را گزارش دهند و اطلاعات منبع و ارجاع، مشاوره، کاندوم رایگان، سرنگ تمیز، مراقبت سلامت اورژانس و یک محل استراحت امن به آنها ارائه شود. شاید شلترها و مراکز DIC نمونه هایی از این مراکز باشند ولی نیاز به شبانه روزی بودن آنها از بدیهیات خدمات رسانی است.

مسکن
اغلب دختران و زنان بی خانمان همانند پسران و مردان بی خانمان در سطح خیابان قابل مشاهده نیستند چون آنها به جای اینکه در خیابان زندگی کنند در خانه های مخفی زیر زمینی زندگی می کنند. به این صورت نیازهای مسکن آنها اغلب در برنامه ریزی های کاهش آسیب نادیده گرفته می شوند. این روش مشکل ساز است چون شرایط مسکن ناپایدار با سلامت فیزیکی بدتر، ناتوانی روانی، حمایتهای اجتماعی کمتر، آموزش حداقلی، گذشته آسیب زا و آسیب پذیری به ابتلا به HIV، مصرف الکل و مواد و قربانی شدن مرتبط است. زنان بی خانمان در معرض ریسک بالائی از تعرض جنسی هستند. استراتژی های کاهش آسیبِ آگاه از جنسیت می دانند که وجود مسکن مناسب برای زنان و کودکان برای کاهش آسیب و بهبود سلامت لازم است.

نتایج حمایت های کوتاه مدت در NGO های مردمی حاکی از آنست که حتی یک حمایت مالی حداقلی در دوره های کوتاه زمانی می تواند به مادران کمک کند تا مسکن مناسبی را تأمین کنند که به نوبه خود باعث کاهش دامنه آسیب ها می شود و اغلب به زنان اجازه می دهد که حضانت کودکانشان را حفظ کنند.

ایدز/ HIV
اردیبهشت سال جاری وزیر بهداشت، درمان و آ‌موزش پزشکی گفت: تعداد مبتلایان به ویروس ایدز در کشور سالانه ۱۰ درصد رشد دارد و الگوی ابتلا به این ویروس به سمت ارتباطات جنسی پر خطر رفته است. وی با اعلام این آمار درباره علل رشد بیماری ایدز در کشور توضیح داده است که: آمارهای وزارت بهداشت حاکی از این است که رشد انتقال عفونت ویروس ایدز در کشور سالانه ۱۰ درصد است. واقعیت مهم درباره عفونت ویروس ایدز در جامعه ما این است که بر خلاف گذشته که الگوی اصلی انتقال این عفونت استفاده از مواد مخدر تزریقی بود، امروز عامل اصلی انتقال این ویروس ارتباطات جنسی و ارتباطات پر خطر جنسی است و مصرف شیشه و مواد مخدر صنعتی نیز به گسترش این بیماری دامن زده است. با گذشت ده ها سال از فراگیری ایدز، زنان به شکل نامتناسبی تحت تأثیر ابتلا به HIV قرار می گیرند. یک طیف از عامل های تعیین کننده سلامت از جمله عوامل فیزیکی، اجتماعی، اقتصادی و سیاست های عمومی) وارد تعامل با هم می شوند و زنان را در معرض ریسک ابتلا به HIV قرار می دهند. به گفته کازرونی رییس اداره کنترل ایدز و بیماری‌های آمیزشی وزارت بهداشت، موارد شیوع اچ ای وی در جمعیت عمومی زیر یک درصد است و در گروه معتادان تزریقی حدود ۱۳/ ۸درصد است و از کل موارد ابتلا به ایدز ۸۵درصد مردان و ۱۵درصد زنان هستند، ولی به طور کلی آمار ابتلای زنان به این بیماری در سال‌های اخیر رو به افزایش است.
مادری که مبتلا به اچ ای وی است؛ در دروان بارداری، زایمان و شیردهی می‌تواند؛ ویروس را به نوزاد خود منتقل کند، ولی در صورتی که ابتلای مادر به این بیماری مشخص شود و تحت مراقبت و درمان دارویی قرار بگیرد این انتقال بسیار کاهش پیدا می‌کند و به کمتر از دو درصد خواهد رسید. اگر زنی به اچ آی وی مبتلا باشد و بعد هم زایمان طبیعی داشته باشد و به نوزاد شیر بدهد؛ احتمال ابتلای نوزاد بین ۳۰تا ۴۰درصد است و به همین جهت خیلی اهمیت دارد که زنان باردار از نظر وضعیت اچ ای وی مورد ارزیابی قرار بگیرند. دسترسی به درمان درست تا حد زیادی به اطلاعات و درک درست در مورد درمان مرتبط است. اگر بخواهیم وسیع تر صحبت کنیم موضوعات پیرامون مشکلات در مسیر پیشگیری و درمان HIV در زنان به این صورت تعریف شده اند:
• عدم استفاده از روش پیشگیری که زنان بتوانند بدون همکاری شریک جنسی شان آن را کنترل کنند.
• عدم توجه به آسیب پذیری زنان در بیماری های عفونتی در حین آمیزش با جنس مخالف و به روش حفاظت نشده در حالیکه درمان ها همچنان عمدتاً در مردان تست می شوند.
• عدم کنترل ارتباط با شرکایی که سکس ایمن را محدود می کنند، بدلیل عدم دسترسی به مراقبت سلامت، پشتیبانی و منابع مالی.
• انتظار اجتماعی برای حمایت از اعضای خانواده اولیه و خانواده گسترده از سوی زنان باعث می شود که فرصت های مراقبت از خود در زنان کاهش پیدا کند.
• قدرت اقتصادی نابرابر بین زنان و مردان مبتلا
• عدم اطلاع و مواجهه با بیماری می تواند برای زنان، فرزندانشان و ایمنی شان فاجعه بار باشند. موضوعات مرتبط با بارداری و مادر شدن هم با کاهش آسیب های مرتبط با HIV مرتبط هستند. زنانی که +HIV هستند باید بتوانند بدون قضاوت شدن به درمان پزشکی دسترسی داشته باشند و درمان ARV که مانع از انتقال رحمی HIV می شود را دریافت کنند. داروئی که تقریباً در صورتی که زنان باردار مبتلا به HIV برای گرفتن این دارو حمایت شوند، ۱۰۰% موثر است.

دورنما
باید اقدامات کاهش آسیب در زنان معتاد مورد توجه قرار بگیرد و به حقوق انسانی مربوط به برخورداری از مراقبت سلامت در ایشان مورد احترام قرار گیرد و تلاش هایی در جهت ایمن سازی و توانمندسازی زنان آسیب صورت گیرد.
قلمروی کاهش آسیب مرتبط با سوء‌مصرف مواد در زنان و نگرانی های مرتبط با سلامت و نگرانی های اجتماعی نیازمند به اقدام جدی است. شیوه ای که عامل های تعیین کننده سلامت زنان با هم تعامل می کنند باید در همه کارهایی که ما انجام می دهیم در نظر گرفته شوند و اثرات مخرب تعامل بین فقر، تجربه خشونت، الگوهای جنیستیِ مصرف مواد و آسیب و عدم وجود حمایت برای مادران باید مورد رسیدگی قرار بگیرد. ما به تازگی در حال درک این موضوع هستیم که ترکیب مداخلات ساختاری در حیطه های قانونی و سیاست، تغییرات محیط فیزیکی و اجتماعی مثل دسترسی به کار جنسی امن تر و مسکن حمایتی چگونه می تواند از طریق شبکه خدمات بی عیب و نقص باعث بهبود سلامت شود و در این راستا حمایت از سوی دغدغه مندان این حوزه چقدر اهمیت خواهد داشت.

سوالات بحث
هدف از سوالات زیر از NGOها، مسوولان، برنامه ریزان در حوزه کاهش آسیب زنان است تا به آنها فرصتی را بدهد تا در مورد روش ها، سیاست ها و روال های جاری شان فکر کنند.
۱٫ درباره پیوندهای بین فقر، مادر بودن، سوء‌مصرف مواد و خشونت چه می دانید؟ این تعاملات چگونه می توانند بر روی مراقبتی که یک زن دریافت می کند، اثر بگذارند؟
۲٫ چه شناختی از کاهش آسیب دارید؟ اطلاعات موجود در این مقاله چه اثری بر شناخت شما داشته اند؟
۳٫ برنامه شما با برنامه های کاهش آسیب متمرکز بر زنان دیگر چه رابطه ای دارد؟
۴٫ اگر یک زن باردار با داشتن مشکلات سوء‌مصرف مواد بخواهد تعامل اولیه اش با برنامه شما را توصیف کند، چه خواهد گفت؟ چه احساسی خواهد داشت؟ برخی موانع دریافت مراقبت چه هستند؟ قدرت خدمات شما که او را به بازگشت تشویق می کند چیستند؟
۵٫ خدمات شما در رسیدگی به داغ ننگ و موانعی که زنان در دسترسی به خدمات با آن مواجه هستند، چگونه عمل می کند؟ آیا نیازهای خاصی وجود دارد که باید در زنان باردار مورد رسیدگی قرار بگیرد؟ در مورد زنانی که با قانون دچار مشکل می شوند چه؟
۶٫ چرا تغییر زاویه دید از دیدگاه خدمات کاهش آسیب به دیدگاه کاهش عامل های تعیین کننده سلامت اهمیت دارد؟ این تغییر چه اثری می تواند بر برنامه ها و سیاست های شما داشته باشد؟ این تغییر چگونه جامعه ای وسیع تر را در بر می گیرد؟
۷٫ چه آموزش هایی برای پشتیبانی از NGO های حامی خدمات با هدف استفاده از یک رویکرد متمرکز در کاهش آسیب مبتنی بر زنان در دسترس است؟

سمیرا مهدوی | فعال اجتماعی حوزه زنان و کودکان آسیب
پایگاه اطلاع رسانی مددکاران اجتماعی ایران